La riforma sanitaria del governo Obama è una inevitabile espressione sia della situazione politica che delle gravi condizioni economiche degli Usa. La connessione fra vita economica e riforme è ben nota agli analisti borghesi:

“I tempi di adozione di un Servizio Sanitario nazionale dipenderanno ampiamente da fattori esterni al mondo dell’assistenza sanitaria... Probabilmente il Servizio Sanitario nazionale sarà introdotto anche in America sull’onda di un generale mutamento politico; il tipo di cambiamento che spesso accompagna i conflitti, le depressioni economiche e le tensioni sociali su larga scala”. (V. Fuchs Chi vivra? Salute, economia, scelte sociali. Milano, 2002)

Gli Usa sono una delle nazioni che più spende per la sanità: 2.200 mld di dollari, il 16,2% del PIL (7.421 dollari la spesa pro-capite) - dati 2007. Oltre 477 mld di dollari l’anno più dei paesi ricchi dell’OCSE, pari a 1.645 dollari pro-capite (dati 2008). La preoccupazione maggiore è poi la dinamica d’incremento della spesa, con un ritmo superiore sia al tasso annuo d’inflazione che al PIL, fino ad una stima di spesa pro-capite di 13.100 dollari (20,3% del PIL) nel 2018. Ciò nonostante, il sistema sanitario USA è uno dei più iniqui fra i paesi industrializzati (al 37° posto nella classifica mondiale) con ben 47 milioni di americani (circa il 15% della popolazione) privi di copertura assicurativa.

Con la crisi economica, migliaia di lavoratori licenziati (circa 14.000 persone al giorno) hanno perso la copertura assicurativa: a questo punto, ridurre i costi generali ed estenderla è per il capitalismo americano un problema sociale da affrontare in una ipotesi di rilancio complessivo della propria economia. Lo stesso Obama è stato chiaro:

La riforma del sistema sanitario è parte centrale dello sforzo per salvare l’economia da questa crisi galoppante.” (Discorso del 22 luglio 2009)

Oltre, a questo, c'è il tentativo di ridare “smalto” al suo appannato mito riformista.

Oggi la copertura assicurativa privata, soprattutto attraverso l’impiego lavorativo, costituisce la componente principale del sistema sanitario (coinvolge il 60% della popolazione: il 55% con assicurazioni fornite dal datore di lavoro ed il 5% da polizze individuali). La componente pubblica, governo federale e statale, coinvolge circa il 25% della popolazione ed è costituita del Medicare (il programma federale di assistenza degli over 65), dal Medicaid (programma dei singoli Stati con contributo federale per alcune categorie di poveri) e dal Military Healt Care (programma di assistenza per militari e veterani). Conseguentemente a questa struttura, il peso del settore privato trascina in alto la spesa sanitaria complessiva. Vi si aggiungono gli elevati costi amministrativi (frammentazione del sistema e alto numero delle compagnie assicurative), la forte posizione di mercato delle strutture mediche con tariffe elevate e l’impiego di tecnologie e farmaci dispendiosi.

La proposta iniziale del governo Obama mirava ad introdurre un polo assicurativo pubblico in grado di competere con le assicurazioni private e calmierare le spese complessive del sistema. L’opzione pubblica, che poteva coinvolgere fino a 100 milioni di americani, è stata però prontamente abbandonata per la contrarietà delle lobby assicurative, tradottasi sul piano parlamentare in una ferrea opposizione del partito repubblicano e di una componente dello stesso partito democratico. Il testo, approvato alla Camera il 21 marzo, si basa su quello già approvato al Senato ed è simile, nell’impostazione generale, alla riforma sanitaria introdotta nel 2006, sotto guida repubblicana, nello stato del Massachusetts.

Le assicurazioni private non potranno più rifiutare la copertura assicurativa a causa di malattie preesistenti o di rescindere il contratto per gravi condizioni patologiche sopravvenute, e non potranno stabilire un tetto massimo dei rimborsi. La spesa farmaceutica del Medicare sarà ridotta, mentre nelle assicurazioni familiari si potranno includere giovani oltre i 18 anni e fino ai 26 anni.

Il grosso dei provvedimenti sarà comunque attuato dal 2014 (in attesa della presunta ripresa economica) con l’estensione del Medicaid, l’introduzione di multe alle imprese con oltre 50 dipendenti che non assicurano i lavoratori (2.000 dollari anno per dipendente, con l’esenzione dei primi trenta dipendenti) e multe a chi, non godendo della copertura assicurativa da parte dell’impresa, non si assicurerà individualmente. Con qualche sussidio alle persone e crediti d’imposta alle imprese per far fronte alle spese assicurative. La copertura finanziaria della manovra, prevista in 940 mld di dollari, dovrebbe venire da tagli al Medicare, tassazione delle polizze integrative per anziani particolarmente costose, prelievi fiscali alle famiglie con reddito superiore a 250.000 dollari, imposte sulle coperture assicurative superiori ai 23.000 dollari e prelievi all’industria farmaceutica ed assicurativa.

In conclusione, se da un lato il governo ha tentato di tamponare l’incremento della spesa sanitaria (insopportabile in tempi di crisi) e limitare gli “eccessi” del sistema assicurativo privato (anche per ottenere un consenso pubblico minato delle demagogiche campagne del partito repubblicano), dall’altro si è dimostrato incapace di modificare strutturalmente l’erogazione dei servizi sanitari (saldamente in mano ai gestori privati) e di garantire la copertura assicurativa a tutti gli americani (rimane escluso circa il 5% della popolazione, da 17 a 22 milioni di persone). Inevitabilmente delusi (anche se nella sinistra borghese prevale un certo trionfalismo acritico), quei riformisti “radicali” che auspicavano l’adozione di un sistema sanitario nazionale universalistico, capace di eliminare sprechi e vistose disuguaglianze (quantitative e qualitative) delle prestazioni sanitarie (legate ovviamente alla diversa spesa sostenuta per la polizza).

Negli Usa, in particolare, appare evidente la contraddizione fra le potenzialità terapeutiche ed assistenziali della moderna scienza medica ed i servizi e le cure effettivamente prestate alla maggior parte della popolazione. Una contraddizione che si esprime con modalità ed intensità differenti in tutti i sistemi di produzione capitalistici, dove risorse, servizi e potenzialità sociali sono subordinate alle necessità di remunerazione e valorizzazione del capitale (discorso che ci proponiamo di ampliare successivamente).